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學術論文

莊云律師論醫療事故鑒定體制的法律分析

加入時間:2006-11-30 9:43:19    ->返回上一頁

醫療事故鑒定體制的法律分析
 

    由于我國的經濟發展水平還不是很高,國家對醫療的投入還相當有限,所以醫患之間從經濟利益上看是一對矛盾的兩個方面。醫患糾紛關乎千家萬戶,所以作為民事糾紛內容之一的醫療事故糾紛問題在當前的一段時間仍然是老百姓關注的焦點問題,而醫療糾紛問題的關鍵仍然是醫療事故的鑒定問題。

    筆者從事律師工作多年,辦理了許多起醫療糾紛案件,對醫患之間的關系有一定的認識,對醫療事故鑒定的體制問題也有自己的一些觀點,借此機會提出來與大家探討。
    一、對現行醫療事故鑒定機構的分析
1987年6月29日國務院發布《醫療事故處理辦法》第十二條規定省(自治區)分別成立省(自治區)、地區(自治州、市)、縣(市、市轄區)三級醫療事故技術鑒定委員會。直轄市分別成立市、區(縣)二級醫療事故技術鑒定委員會。該條規定醫療事故技術鑒定委員會(以下簡稱鑒定委員會)由有臨床經驗、有權威、作風正派的主治醫師、主管護師以上醫務人員和衛生行政管理干部若干人組成。省、自治區、直轄市級鑒定委員會可以吸收法醫參加。鑒定委員會人選,由衛生行政部門提名,報請同級人民政府批準。1988年5月10日衛生部關于《醫療事故處理辦法若干問題的說明》中明確“鑒定委員會的辦理機構設在相應的衛生行政機關,指派專職或兼職人員,負責接待來信來訪、調查、鑒定等工作。”從上述的規定中可以看出鑒定委員會的組成人員一定有同級的衛生行政管理干部,且該委員會的辦事機構設在該衛生行政機關中。可以說該鑒定委員會經濟上不能獨立,人員上與衛生管理部門有一定的隸屬關系;鑒定委員會中其他醫務人員的上級主管單位基本上也是該衛生行政管理部門。通常情況下,該鑒定委員會的主任是同級衛生行政部門的醫政科長或醫政處長,負責組織和協調醫療事故的鑒定工作,這就是人們時常提到的那種“老子為兒子”鑒定方式,除非是特別明顯的事故成因,否則一場事故很難鑒定為醫療事故。
    當然針對當時的客觀情況以及當時我國立法體制的現狀,事故處理辦法在一定程度上緩解了醫患之間的矛盾。隨著社會的進步和公民法律意識的不斷提高,事故處理辦法明顯地不適應時代的要求,因此產生了自2002年9月1日起施行的《醫療事故處理條例》。該條例第二十一條規定設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。該條例將鑒定機構與行政機關脫離,從形式上擺脫了“老子為兒子”鑒定的尷尬局面。條例第二十三條還規定負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當建立專家庫。專家庫由具備下列條件的醫療衛生專業技術人員組成:(一)有良好的業務素質和執業品德;(二)受聘于醫療衛生機構或者醫學教學、科研機構并擔任相應專業高級技術職務3年以上。符合前款第(一)項規定條件并具備高級技術任職資格的法醫可以受聘進入專家庫。從上述規定可以看出專家庫的組成人員不能排除醫療機構中的醫務人員,而醫務人員在為同行、特別是本地的同行鑒定時難免會產生惻隱之心,將大事化小,小事化了。

    從機構的性質上看,醫學會是醫學科學技術工作者自愿組成的、依法登記成立的學術性、公益性、非盈利性法人社團。眾所周知,只要是單位就要經營、有支出,那么醫學會是非盈利性的機構,其費用從何而來?據筆者所知,大多數社團是靠一些相關單位和人士的捐助,那么醫學會能否擺脫這種捐助?也可能人們會說,醫學會不盈利,但是只要它營業,就或多或少地會發生一定的費用,這筆費用從何處來?醫學會沒有專職的鑒定人員,那么醫學會鑒定時聘請的專家費用從何處來?顯然沒有國家撥款,這筆費用就得由鑒定方出,而提出鑒定申請的往往都是患方,這勢必加重了患方的負擔,本來為治療就花去了大筆的治療費,為鑒定事故與否又要承擔數目不匪的鑒定費,在一定程度上阻確了申請人的鑒定激情、放縱了醫療機構及其相關人員的違法行為。

    在醫學會的組織機構中,學會中的會長、副會長、常務理事等百分之九十由當地的衛生行政領導及較大的醫療機構的院長擔任。而醫學會的會員構成,其團體會員基本上是當地的醫療機構;個人會員大部分是在當地醫療機構中從事醫療治療的醫務工作者,這些都與治療機構有著緊密的聯系。

    某些學會的宗旨就明確為:團結組織廣大醫學科學技術工作者,遵守國家憲法、法律和法規,執行國家發展醫學科學技術事業的方針和政策。還有的醫學會明確該會依法維護醫學科學技術工作者的權益,為醫學科學技術工作者服務。筆者注意到了這里的“團結”和“維護”兩個動詞,它包含了非常重要的意義,它提示人們這個學會不是別人的學會,而是當地的醫療機構以及醫學工作者自己的學會,是維護醫療機構及其醫學工作者權益的機構。

    在醫學會下設有醫療事故鑒定辦公室,對于本行政區域內發生的醫療糾紛是否構成事故,就由該鑒定辦公室負責組織醫療事故技術鑒定工作。
表面上看醫學會已經是獨立的團體,有自己的辦公場所,但是操縱醫學會的人員其實還是一些沒有脫離醫療機構或者醫療行政管理機關的人,應該說醫療事故鑒定體制沒有從根本上改變,仍然會存在“醫醫相護”的現象。這樣的體制無法得出完全讓人信服的鑒定結論,因為從民事證據的角度看,做這種鑒定的專家與治療單位其實就是“近親屬”關系。拿近親屬分析出結論的東西作為認定案件事實的主要證據,顯然與法律的規定相背。
    二、關于鑒定機構體制的設想
      在處理醫患糾紛的實踐中,遇到對醫療鑒定的結果不服,經常還存在改用司法鑒定的情況,所以說針對醫療糾紛存在兩種鑒定體系。司法鑒定主要鑒定的是因果關系,即原因的鑒定,如死亡原因的鑒定;而醫學鑒定則主要是對事物的性質、原因、后果及其程度進行鑒定。實踐中,經常會出現兩種鑒定結論相互矛盾的現象。在民事侵權糾紛案件中,法官需要解決的是醫療損害事件是否符合侵權責任構成要件問題,由于醫療行為的特殊性和專業性,法官很難自行判斷真偽,而醫療鑒定有時說的不是很明確,于是法官往往啟動司法鑒定程序。[1]
    2005年10月1日起施行的《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》中的四類鑒定業務中的“法醫類鑒定”,包括了法醫病理鑒定、法醫臨床鑒定、法醫精神病鑒定、法醫物證鑒定和法醫毒物鑒定。其中的法醫臨床鑒定也是針對醫療事故方面但更偏重于司法鑒定方面。這樣,未來的醫療事故鑒定領域就會存在兩種鑒定機構并存的局面,沒有法律依據認定誰家更科學、更有說服力、更權威及效力更高。

    那么究竟應該建立一種什么樣的醫療事故鑒定體制,才能更好地解決目前這種鑒定機構并存問題的矛盾、“醫醫相護”的問題以及“近親屬做證”的問題?
筆者認為應當建立一種類似公、檢、法機關那樣的一種互相制約、監督的體制。而且他們之間的權力劃分和制約機制是由法律明文規定的。醫療事故鑒定也應該采用這樣一種體制,建立一個與醫療機構完全脫離的專門的鑒定機構進行鑒定,其人員組成要完全脫離醫療機構,就是要有專職的鑒定人員。筆者設想:設立一個名稱為“醫療技術事故鑒定局”的部門、屬于國家專門的機關,并且一定要設定為公務員編制,它專門負責本地區的醫療事故鑒定。為什么這樣的部門一定要實行國家公務員編制呢?因為第一公務員要受到國家相關法律的嚴格保護和制約,工作的效果會更接近真實;第二由于公務員是由國家劃撥經費,不會受到任何相關機關及人員的制約;同時能讓想鑒定的人敢想鑒定,不會把窮人排在醫療糾紛的大門之外。第三程序上要求一局終局,特殊情況由監察機關處理。
    當然由于醫療技術還不能完全等同于法律、法規的規定,不是僅憑理論無須臨床實踐就能勝任的工作,所以醫療技術鑒定人員光有理論還不足以達到能夠完全鑒定好臨床醫療行為,那么筆者建議實施類似司法考試那樣的方式從優秀的、有多年實踐工作經驗的醫務工作者中選拔這種鑒定機關的工作人員,對他們賦予高薪,以高薪養廉,以高薪留住人才,以高薪保證鑒定的質量。同時鑒于醫療問題的實踐性比較強的特點,鑒定機構還要定期對鑒定人員進行實際業務的再培訓,或者定期到醫療機構進行實踐,以防知識老化、落后。這樣,鑒定人員才會潛心研究問題,發表真實的鑒定意見,無須考慮關系問題、票子問題。
在組成鑒定組人數方面,鑒定組的人員最好要在七人以上,組成類似于審判長負責制、主審法官負責制的體制。對于鑒定問題每個人充分發表自己的見解,大家一起研究討論,針對有矛盾的地方多聽取各方意見,綜合集體智慧,記錄不同觀點,盡量達成共識,對于少數特別意見加以保留。建立一種鑒定的對錯與否直接關系到該主鑒定人的遷升和處分等一系列問題的管理機制,促使主鑒定人堅定正確的方向,不為客觀因素所干擾。
    當然這種鑒定體系在鑒定時仍然是收費的,但是收費統一歸財政,這樣就可以象訴訟費一樣,特殊困難的申請人就可以緩交或免交。因為醫療關系“民生”大事,不能等同于民商糾紛以及刑事案件中的鑒定,要讓拿不起錢的人也能鑒定,嚴格約束醫療機構的診療態度和技術水平,特別是今后隨著私立醫院逐漸增多的現象,事故方面的糾紛更要突出。所以建立一種便于解決問題的鑒定機制,既方便了醫患雙方,又方便了法院審理。
    三、設立監管體制的設想
筆者認為應該設立一個專門的監管機構,對“醫療事故鑒定局”的工作予以監管,現假設其名稱為“醫療事故監察局”,同樣是國家公務員編制,由它負責對“醫療事故鑒定工作局”工作的程序和實體以備案、提出質疑、接受投訴等多種方式進行監督。
    “醫療事故監察局”也應該是完全脫離醫療系統的專門機關,它的工作要擺脫衛生行政管理機關的束縛。主要承擔醫療及其醫療事故鑒定工作的監管,專門對于醫療單位在醫療過程中存在的隱瞞事故、欺騙患者的行為進行監督;對于鑒定工作中存在的程序及實體上的違法問題進行調查,并決定是否給予重新鑒定的機會。不能象現在這樣只要在司法程序中當事人提出重新鑒定,司法機關就得延長審判時間等待鑒定結論。應該做到專門問題由專門機關解決,一旦得出鑒定結論,就應該是正確的。否則象現在這樣只要是當事人上訪,領導就批示重新審理、重新鑒定,搞得一個案件久拖不決,有甚者達十年之久,歷經兩級七審還沒有結案。
四、加強立法、完善體制
要加強立法方面的建設,將這兩個機構的權力和義務以法律的形式固定下來。
    我們是法治國家,強調依法治國就是要從最基層處開始做起。針對醫療事故的鑒定,也要有法可依;不能政出多門,各說各的理,誰也說服不了誰。筆者認為應當完善事故處理條例中有關鑒定的部分,同時制定更加完善的法律法規,從程序和實體上規范醫療事故鑒定體系、規范監管體系。只有法律的保障才能避免多家鑒定機構同時并存的混亂局面、鑒定機構才能嚴格把握自己鑒定的內容和目的,避免鑒定中違規操作,導致當事人借機上訪、甚至無理取鬧的行為,為構建和諧社會掃清障礙。 

                 沈陽市律師協會民事委員會委員
                 遼寧奉天誠信律師事務所 律師
                          莊    云           

附:內容摘要 

醫療事故鑒定體制的法律分析 

    醫患糾紛關乎千家萬戶,所以作為民事糾紛內容之一的醫療事故糾紛問題在當前的一段時間仍然是老百姓關注的焦點問題,而醫療糾紛問題的關鍵仍然是醫療事故的鑒定問題。現行的以醫學會為主的醫療事故鑒定體制沒有從根本上解決“老子為兒子”鑒定的局面,仍然會存在“醫醫相護”的現象。這樣的體制無法得出完全讓人信服的鑒定結論,因為從民事證據的角度看,做這種鑒定的專家與治療單位其實就是“近親屬”關系。拿近親屬分析出結論的東西作為認定案件事實的主要證據,顯然與法律的規定相背。設立一個名稱為“醫療技術事故鑒定局”的部門、再設立“醫療事故監察局”,均屬于國家專門的機關,同時加強立法以規制鑒定的程序和實體,以解決關系“民生”的醫療糾紛問題,為構建和諧社會掃清障礙。
 
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[1] 劉振華主編的《醫患糾紛預防處理學》第十四章289—290頁。
 

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